Soort Voertuig
Merk en type
kenteken

Meldcode   laatste 4 cijfers van het chasisnr
Ledig gewicht   kg
Laadvermogen (bestelauto)   kg
Cilinderinhoud (motor)   cc
Bouwjaar
Brandstof
Oorspronkelijke nieuwwaarde

  in € 

alleen bij Beperkte Casco of Volledig Casco

Dagwaarde  in €    

alleen bij Beperkte Casco of Volledig Casco

Beveiliging  klasse
Kilometrage

 maximaal per jaar

voor oldtimers max. 7500 km per jaar

Gebruik
Schadevrije jaren  Deze zijn op te vragen bij uw huidige verzekeraar. Indien u onderstaand uw huidige verzekeraar (zie polis of groene kaart) opgeeft, zullen wij dit voor u opvragen.
Huidige maatschappij
Polisnummer
Leeftijd bestuurder  jaar
Geslacht
Beroep bestuurder
Postcode bestuurder
Gewenste dekking

Aanvullende verzekeringen

 

Bestuurders en passagiers

Verhalen van schade

Aanvullende opmerkingen
Hoe wilt u onze offerte ontvangen?
Uw gegevens
Bedrijfsnaam (e.v.t)
Naam
Voorletters
Geslacht
Adres
Postcode en  Plaats
Telefooonnummer
E-mailadres