Gewenste dekking en verzekerde sommen
Uw eigen gegevens
Naam
Noteer hier uw eventuele opmerkingen bij deze aanvraag
 
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Gegevens van het woonschip
Soort/type (ponton, bak, tjalk of anders n.l.
Bouwaard casco (staal/ijzer, beton)
Afmetingen casco in meters (lengte x breedte x diepgang)
Bouwjaar opbouw
Locatie vaste ligplaats (indien anders dan bovengenoemd)
Bouwjaar Casco
Afmetingen opbouw in meters (lengte x breedte x hoogte)
Bouwaard opbouw (hout, steen, kunstof of combinatie n.l.)
Gegevens van de motor (indien aanwezig)
Merk
Bouwjaar
Aantal PK
Brandstof
Wordt er met het woonschip gevaren?
Doeleinde (permanente bewoning, recreatief, verhuur)
Gebruik
Geef bij leegstand aan waarom en hoe lang
Bij verhuur aan wie
Soort dekking (WA-Casco of alleen WA of anders n.l.
Eigen risico (standaard of vrijwillig vehoogd eigen risico n.l.
Verzekerde som Casco (+ motor)
Verzekerde som Inboedel
Verzekerde som Opstallen aan wal
Omschrijving opstallen aan wal (bijv. houten schuur)
Overige gegevens
Aantal opeenvolgende schadevrije jaren in de laatste 5 jaar
Is er een (inspectie-/ taxatie-/ vlak-) rapport opgemaakt?
Indien aanwezig opgave soort rapport en datum opmaak
Ik ontvang deze offerte graag per
Verzekerde som steigers